"La sobreprescripción de antibióticos no se resuelve solo con guías, requiere herramientas aplicables en el punto de atención. En Ruanda, el algoritmo ePOCT+ integró oximetría, hemoglobina y PCR para orientar el manejo de la enfermedad aguda pediátrica ambulatoria. En un ensayo pragmático por conglomerados, su uso se asoció con una reducción marcada en la prescripción de antibióticos, sin evidencia de una peor recuperación clínica (cumpliendo criterios de no inferioridad). También se observaron diferencias en las derivaciones y hospitalizaciones que podrían reflejar variaciones basales de gravedad. Una lectura recomendada para quienes trabajan en PROA (stewardship) y salud digital."
por Alexandra V. Kulinkina, Victor P. Rwandarwacu, Joseph Habakurama, Ludovico Cobuccio, Martin Norris, Emmanuel Kalisa, Cassien Havugimana, Angelique Ingabire, Gillian A. Levine, Rainer Tan, Vincent Faivre, Alan Vonlanthen, Marie-Annick Le Pogam, Kaspar Wyss, Lisine Tuyisenge, Jean Claude S. Ngabonziza, Valérie D’Acremont Antecedentes La baja adherencia a las guías clínicas y la incertidumbre diagnóstica son contribuyentes clave a la sobreprescripción de antibióticos, lo que acelera la resistencia a los antimicrobianos. Desarrollamos ePOCT+, un algoritmo digital de apoyo a la decisión clínica (publicado previamente) que integró la saturación de oxígeno, las mediciones de hemoglobina y la prueba de proteína C reactiva para ayudar a clínicos de atención primaria en el manejo de niños con enfermedad aguda de 14 años o menos. El objetivo fue reducir las prescripciones de antibióticos sin comprometer la recuperación clínica. Métodos y resultados Realizamos un ensayo controlado pragmático, abierto, por conglomerados no aleatorizado en 32 centros de salud de Ruanda asignados a dos grupos según la geografía, equilibrando el volumen de pacientes y la infraestructura. Dieciséis sitios utilizaron ePOCT+ durante todo el período; los otros 16 brindaron atención estándar durante cinco meses antes de cruzar al uso de la intervención. Este diseño permitió tres comparaciones: intervención–control (meses 1–5), antes–después (sitios control antes versus después del cruce) y evaluación longitudinal (sitios de intervención durante 10 meses). ePOCT+ se implementó en una aplicación digital; la misma aplicación (sin el algoritmo) se utilizó como formulario electrónico de reporte de casos en el brazo control. Los desenlaces se analizaron mediante regresión logística de efectos mixtos, ajustada por edad, sexo, distrito y motivo de consulta. La superioridad en la prescripción de antibióticos (desenlace primario) se definió como una reducción ≥25% en comparación con la atención habitual. La no inferioridad para el fracaso clínico (principal desenlace secundario) se definió como el límite superior del IC del 95% del cociente de riesgo ajustado <1.3. Se analizaron y reportaron varios otros desenlaces secundarios. Entre diciembre de 2021 y abril de 2023, se incluyeron 59,921 consultas y se analizaron 47,822 consultas nuevas. La adopción de ePOCT+ promedió 70% a lo largo de todos los períodos de intervención. En el análisis principal por protocolo, las prescripciones de antibióticos disminuyeron de 70.5% a 24.5% en la comparación intervención–control (diferencia absoluta −46.0, IC 95% [−52.5, −39.5]) y a 27.5% en la comparación antes–después (diferencia absoluta −43.0, IC 95% [−49.7, −36.4]). En el análisis de sensibilidad por intención de tratar, las reducciones fueron −36.7 (IC 95% [−42.1, −31.3]) en la comparación intervención–control y −26.7 (IC 95% [−32.2, −21.4]) en la comparación antes–después, respectivamente. Las tasas de prescripción se mantuvieron bajas (25%–40%) durante toda la evaluación longitudinal. Las tasas de fracaso clínico fueron no inferiores (cociente de riesgo ajustado por protocolo [aRR] 1.07, IC 95% [0.97, 1.18] y 1.00, IC 95% [0.92, 1.10] en los análisis intervención–control y antes–después, respectivamente). En la comparación intervención–control, las tasas de referencia (aRR 2.11, IC 95% [1.20, 3.70]), hospitalizaciones primarias (aRR 2.02, IC 95% [1.21, 3.38]), hospitalizaciones secundarias (aRR 1.93, IC 95% [1.17, 3.16]) y desenlaces graves (compuestos principalmente por hospitalizaciones secundarias sin referencia; aRR 1.88, IC 95% [1.11, 3.15]) fueron más altas en el brazo de intervención; no se observaron diferencias en la comparación antes–después, lo que sugiere posibles diferencias basales en la gravedad de los pacientes más que efectos de la intervención. Las tasas de reconsulta no difirieron entre brazos. La realización de pruebas de malaria entre los casos febriles mejoró (aRR 1.27, IC 95% [1.08, 1.41]), mientras que la adherencia al tratamiento se mantuvo alta. Las limitaciones del estudio incluyeron el diseño no aleatorizado y desenlaces autorreportados. Conclusiones ePOCT+ redujo sustancialmente la prescripción de antibióticos en la atención primaria pediátrica en Ruanda sin comprometer la recuperación clínica. La integración en la plataforma nacional de registro médico electrónico de Ruanda es crítica para asegurar funciones clínicas y de reporte unificadas. Esto podría optimizar la prestación de servicios, mejorar la calidad de los datos y promover la atención basada en evidencia a gran escala. Registro del ensayo Clinicaltrials.gov NCT05108831